ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств
1. _____________________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр 1
_______________________________________________________________________________________
3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес
_______________________________________________________________________________________
(индекс, адрес)
Паспортные данные: серия ________, номер ____________, выдан (кем, когда) ____________.
3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)
_______________________________________________________________________________________
4. В связи с ___________________________________________________________________________
(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение ___________________________________,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных ______________________________________________________________.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность 3 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных) составляет __________ кВт при напряжении _______ кВ, в том числе:
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет
__________ кВт при напряжении _________ кВ;
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств составляет _________ кВт при напряжении __________ кВ.
6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – _____ (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
______________________________________________________________________________________
8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:
| Этап (очередь строительства) | Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств (месяц, год) | Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию (месяц, год) | Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт) | Категория надежности энергопринимающих устройств |
9. Порядок расчета и условия рассрочки внесения платы за технологическое присоединение по договору осуществляются по ___________________________________________________________
(вариант 1, вариант 2 – указать нужное)
а) вариант 1, при котором:
- 15 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня заключения договора;
- 30 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 60 дней со дня заключения договора, но не позже дня фактического присоединения;
- 45 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня фактического присоединения;
- 10 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня подписания акта об осуществлении технологического присоединения;
б) вариант 2, при котором:
- авансовый платеж вносится в размере 5 процентов размера платы за технологическое присоединение;
- осуществляется рассрочка платежа в размере 95 процентов платы за технологическое присоединение с условием ежеквартального внесения платы равными долями от общей суммы рассрочки на период до 3 лет со дня подписания сторонами акта об осуществлении технологического присоединения.
10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
____________________________________________________________________________________
Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1. _________________________________________;
2. _________________________________________;
3. _________________________________________;
4. _________________________________________.
Заявитель
______________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________
(выделенный оператором подвижной радиотелефонной
связи абонентский номер и адрес электронной почты заявителя)
________________ __________________
(должность) (подпись)
“_____” ___________ 20____ г.
М.П.
