Заявление на выдачу технических условий на подключение газа

В «_______________» 

ЗАЯВКА
О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА О ПОДКЛЮЧЕНИИ
 (ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМ ПРИСОЕДИНЕНИИ) 
ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
К СЕТИ ГАЗОРАСПРЕДЕЛЕНИЯ 

                   
1. Реквизиты заявителя:
________________________________________________________________________________
(для юридического лица: полное наименование, юридический адрес, и государственный регистрационный номер записи, вносимой в Единый государственный реестр юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей – государственный  регистрационный номер записи, вносимый в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, дата ее внесения в реестр, почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс, адрес электронной почты)_____________________________________________________________________________
(для физического лица (индивидуального предпринимателя): фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс, адрес электронной почты)
    
2. В связи с ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 (подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта капитального строительства; увеличение объема потребления газа и (или) пропускной способности (для сети газораспределения) подключаемого объекта капитального строительства; изменение схемы газоснабжения подключенного объекта капитального строительства - указать нужное)
прошу  заключить  договор  о  подключении  (технологическом  присоединении)
объекта капитального строительства к сети газораспределения __________________________,
                                                                         (наименование объекта капитального строительства)
расположенного (проектируемого) по адресу:_________________________________________.
                                                                                                    (местонахождение объекта)
    
3. Планируемая величина максимального часового расхода газа ________м3/час.
         (указывается, если ранее технические условия не выдавались)

4.  Максимальная  нагрузка  (часовой  расход  газа)  по каждой из точек подключения (указывается, если ранее технические условия не выдавались):
    с ____ куб. метров в час;
    с ____ куб. метров в час;
    с ____ куб. метров в час.

5. Характер потребления газа _____________________________________________________
________________________________________________________________________________.
(вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта - для юридических лиц и ИП)
   
6.  Сроки  проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта
капитального строительства (в том числе по этапам и очередям) _________________________.
                                                                                                                                     (месяц, год)

7. Планируемое  распределение  максимального  часового   расхода   газа
_____________________________________________________________________________.
                                                                          (по этапам и очередям)
8. Номер   и   дата   выдачи полученных   ранее   технических   условий
____________________________________________________________________________.
                                              (при наличии технических условий)
9. Правовые основания владения и (или) пользования земельным участком и
(или) договор о комплексном освоении территории ___________________________________
                                                   (указываются, если ранее технические условия не выдавались)
10. Дополнительная информация _________________________________________________.
                                                                   (представляется по инициативе заявителя)
     
11.   В   целях  заключения  договора  о  подключении  (технологическом присоединении)  объекта капитального строительства к сети газораспределения к настоящей заявке прилагаю следующие документы:

• ситуационный план;
• топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с организациями, эксплуатирующими указанные коммуникации и сооружения (не прилагается, если заказчик - физическое лицо, осуществляющее создание (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства);
• копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя. 
• согласие собственника земельного участка на использование этого участка на период строительства объектов сетей газораспределения. 
• доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя)________________________________________________________;
• расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 5 куб. метров);
• согласие основного абонента на подключение (технологическое присоединение) к сетям газораспределения и (или) газопотребления основного абонента, а также строительство газопровода на земельном участке основного абонента, если подключение осуществляется на земельном участке, правообладателем которого является основной абонент, в случаях, предусмотренных пунктом 34 Правил №1314;
• документы, предусмотренные пунктом 47 Правил №1314, в случае предоставления технических условий при уступке права на использование мощности______________________;
• копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством Российской Федерации документации по планировке территории (проект планировки территории и проект межевания территории), предусматривающей строительство сети газопотребления в пределах территории, подлежащей комплексному освоению, в случае осуществления подключения (технологического присоединения), предусмотренного пунктом 119 Правил №1314.

    
Заявитель 

________________________                          __________________     ____________________              
(для юридического лица: должность)          (подпись)                            ФИО                                                                                                    
     
__________________________
(контактный телефон)

Образец заявления на выдачу ТУ на газ: инструкция по заполнению