Заявление на выдачу технических условий на подключение воды

Руководителю
________________________________

ЗАПРОС 
о выдаче технических условий на подключение (технологическое присоединение) 
к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения

1. Сведения о лице, обратившемся с запросом

__________________________________________________________________________________________
    для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии, с которым осуществляется деятельность этого органа;
    для юридических лиц - полное и сокращенное наименования, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика;
    для    индивидуальных   предпринимателей   -   наименование, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре    индивидуальных    предпринимателей, идентификационный   номер налогоплательщика;
    для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата   рождения, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, идентификационный   номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета

2. Контактные данные лица, обратившегося за выдачей технических условий

_________________________________________________________________________________________
  для органов государственной власти и местного самоуправления – место нахождения, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты,
для юридических лиц - место нахождения и адрес, указанные в Едином государственном реестре юридических лиц, почтовый адрес, фактический адрес, контактный   телефон, адрес   электронной   почты; 
для   индивидуальных предпринимателей - адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты, 
для физических лиц – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)

3. Основания обращения с запросом о выдаче технических условий:
______________________________________________________________________________________
    (указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с запросом  о  выдаче  технических условий, указанных в пунктах 9 и 11 Правил подключения (технологического   присоединения) объектов   капитального строительства к централизованным системам горячего водоснабжения, холодного водоснабжения    и (или) водоотведения, утвержденных   постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2021 г. N 2130 является данное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на который расположен подключаемый объект основания возникновения такого права)
   

4. В связи с ___________________________________________________________________________
(новым строительством, реконструкцией, модернизацией - указать нужное)

прошу   выдать технические условия на подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, водопроводных и (или) канализационных   сетей, иного   объекта, не относящегося к объектам капитального строительства (указать нужное):
______________________________________________________________________________________
(наименование объекта или сетей)
расположенного (проектируемого) по адресу ___________________________________________________________
(место нахождения объекта или сетей)

5. Требуется подключение к централизованной системе _________________________________________________________________
(холодного водоснабжения, водоотведения - указать нужное)

6.  Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через
централизованную систему __________________________________________________________________________
(получение питьевой или технической воды, сброс хозяйственно-бытовых, производственных или поверхностных сточных вод)

7.   Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) подключаемых    объектов, соответствующих   указанному земельному участку _________________________________________________________________________________
(высота объекта, этажность, протяженность и диаметр сети)

8.   Планируемый   срок ввода в эксплуатацию подключаемого объекта
(указывается при наличии соответствующей информации) _________________________________________________

9.  Планируемая величина максимальной необходимой мощности (нагрузки)
составляет для потребления холодной воды __________ л/с, ______________ куб. м/час,
______ куб. м/сутки,
в том числе на нужды пожаротушения - наружного _______ л/сек, внутреннего   ______   л/сек. (количество пожарных кранов _____ штук), автоматическое _____ л/сек.
водоотведения _______ л/с ________ куб. м/час, ______куб. м/сутки

10.  Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из
способов уведомления) ________________________________________________________________________________
(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)

Заявитель/представитель______________________________/______________________________
                                                                    Подпись/МП                  Расшифровка подписи

Доверенность от «_____» __________20____г. №________________________

Образец заявления на выдачу ТУ на воду: инструкция по заполнению